12 Sierpnia 2015

Terroryzm
1280x852.jpg
autor: Izabela Smolińska

Polskie położnictwo jest w kryzysie

  • Malinowski-Zdrowie-Poloznictwo-Szpital-Wroclaw.jpg Wrocław, 28.07.2015. Zawieszony ordynator Janusz Malinowski (L) PAP/Radek Pietruszka
  • KopaczMalinowski.jpg Wrocław, 28.07.2015. Premier Ewa Kopacz (P) i zawieszony ordynator Janusz Malinowski (L) PAP/Radek Pietruszka GALERIA ZDJĘĆ

Pod koniec lipca naraził się dyrektorowi, krytykując przed ministrem Zembalą warunki panujące na jego oddziale. Następnego dnia został zawieszony. Mimo obietnicy premier Kopacz, że pomoże, nic się do dziś nie zmieniło. Jednak doktor Janusz Malinowski nie żałuje swojego wystąpienia.

Aktualizacja, 13.08.2015: Lekarz został przywrócony na stanowisko.

 

Jak się do Pana zwracać? Ordynatorze, czy nadal jeszcze nie?

JANUSZ MALINOWSKI: Współpracownicy tak do mnie mówią. I pewnie będą, bez względu na to, czy zostanę przywrócony na stanowisko, czy nie. Pracuję, chodzę do szpitala. Formalnie moje obowiązki przejął mój zastępca. I już jest przerażony, po kilku dniach. I myśli już, jak iść na emeryturę. Staram się mu pomóc. Nie mam żalu do dyrektora, że mnie zawiesił. Zrobił to ze względów prestiżowych.

A co z premier Kopacz? Zapowiadała interwencję.

Rozmawialiśmy. Była bardzo sympatyczna, widziałem, że chce mi pomóc. Tyle że niespecjalnie się to na coś zdało. To było takie spotkanie, na którym byli wszyscy ordynatorzy z Wrocławia, mój dyrektor, jeszcze kilka osób ze szpitala. Pani premier wysłuchała, co mówiłem, zrozumiała.  Wnosiła, żeby mnie przywrócono na stanowisko. Jak widać, nic z tego nie wynikło. Ale to bez znaczenia. Ważniejsze – obiecała, że zrobi wszystko, żeby ginekologia i położnictwo stały się priorytetowe, żeby więcej osób mogło przyjść na rezydentury. W tym roku groziło nam, że tych rezydentur w ogóle nie będzie.

Dlaczego?

Bo ci, którzy podejmują decyzje, myślą jeszcze starymi kategoriami. Kiedyś, w poprzednim systemie, kiedy aborcje były legalne, ginekologia była bardzo opłacalna. Można było na niej dobrze zarobić. Teraz nie ma jak, a odpowiedzialność spoczywająca na lekarzach jest bardzo duża. I nikt nie chce iść na ginekologię. Pani premier sama ma córkę ginekologa, więc musi znać realia. Musi zdawać sobie sprawę z tego, że polskie położnictwo jest w kryzysie.

Ciągle Pan to powtarza. Jest naprawdę aż tak źle?

Lekarze boją się odpowiedzialności. Boją się spraw sądowych. Boją się, że jeśli popełnią błąd, rzucą się na nich media. I odchodzą z zawodu. Ja miałem szczęście, że przez 13 lat mojej ordynatury nie mieliśmy żadnej takiej  głośnej sytuacji. Zdarzały się jakieś pomniejsze kryzysy, ale nic na tyle spektakularnego, żeby patrzyła na to cała Polska. Ten wielki nacisk mediów paraliżuje. W tej chwili w polskim położnictwie dzieje się to, co ponad dwadzieścia lat temu działo się w Stanach Zjednoczonych. Lekarze zaczęli uciekać z ginekologii, coraz mniej chciało robić tę specjalizację. Przez to stała się droga, specjaliści stali się drodzy, ubezpieczenie również. To samo teraz mamy u nas. Tylko od lutego z mojego zespołu odeszło osiem osób. Zostało dwanaście. I my w tę dwunastkę odbieramy ponad dwieście porodów miesięcznie. Mam 14 rezydentów. Siedmioro jest poza szpitalem, w związku z urlopami macierzyńskimi. Troje właśnie skończyło rezydencję i są tak przerażeni egzaminem, że nie wezmą żadnego dyżuru. Młodzi lekarze uciekają. Znają języki, są wyszkoleni, wykształceni, bez kompleksów. Wielu naszych ginekologów ląduje np. w Niemczech. Odeszło też dwóch specjalistów.

Dokąd?

Tam gdzie jest łatwiej. To efekt źle ułożonej hierarchii płac. Bo w szpitalach, które wykonują najcięższą robotę, przyjmują najtrudniejsze przypadki – jak nasz szpital – nie płacą lepiej. Wręcz przeciwnie. Szpitale prowincjonalne bardzo często są utrzymywane ze względów prestiżowych przez lokalne władze. I tam, żeby pozyskać specjalistów, płaci się więcej. Więc moi lekarze wolą pojechać do szpitala w  Miliczu czy  Świdnicy.

Odhaczyć swoje i mieć spokój?

Odbębnić dyżur, wziąć pieniądze, pojechać na urlop i nie napracować się. I ja nie mogę im tego zabronić. Mogę prosić, żeby wzięli dyżur. I oni biorą przyzwoitą liczbę, ale ani jednego więcej ponad to, co muszą.  Doszło do tego, że sam musiałem brać dyżury, z dnia na dzień, noc po nocy. Tak samo jest w innych szpitalach, poza uniwersyteckimi, bo tam pracuje się ze względu na prestiż i karierę. Ja mógłbym zatrzymać ludzi tylko pieniędzmi, a tych nie mam. To dramatycznie wpływa na atmosferę na oddziale. Na ginekologii w innym wrocławskim szpitalu dzieje się  podobnie.

A Pański oddział?

Pierwszy raz od kilkunastu lat zaczęliśmy się bilansować. Odkryłem, że aby to było możliwe, trzeba przyjąć taktykę japońską – dużego obrotu. W zeszłym roku obsłużyliśmy ponad 3 tys. porodów. Gdybyśmy mieli jeszcze jakieś 50, bylibyśmy na plusie. Ale ta moja koncepcja – robić dużo, też się nie wszystkim podoba. Ludzie nie chcą ciężko pracować. 

Czyli co? Zamiast tego Pańskiego „obrotu” pacjentkami – szybkich przyjęć i wypisów – zleca się niepotrzebne badania już przyjętym, żeby dłużej trzymać je w szpitalu?

Tego nigdy nie robiliśmy. Ale można starannie grupować procedury. W Warszawie kobiety wychodzą do domu 24 godziny po porodzie. Jeśli dziecko ma żółtaczkę, wypożycza się ze szpitala lampy do naświetlania, a rejonowa położna przychodzi mierzyć poziom bilirubiny. A u nas jest asekurantyzm. Trzyma się pacjentki dotąd, aż poziom bilirubiny we krwi dziecka spadnie. Te dzieci nie są leczone intensywnie. Nie dostają kroplówek ani nic innego. Naświetlane są niebieskim światłem. Żarówkę można kupić w sklepie. Wszędzie na świecie kobiety wychodzą do domu prosto z porodówki. Nawet księżna Kate. U nas tego nie można zorganizować.

Do tego wszystkiego, na czas remontu zamknął się oddział położniczy w szpitalu na Brochowie.

No właśnie. Zwaliło się na nas wszystko. Dzisiaj na przykład wypisałem 9 pacjentek, a 12 kolejnych czekało na miejsce. I one leżą w jednym pokoju w prowizorycznych warunkach. Ludzie mają pretensje, wyżywają się na nas. My nie jesteśmy winni. Słyszę potem: „Mógł pan odesłać pacjentkę gdzieś indziej”. Nie jest to takie proste. Ja uważam, że lepiej ją przyjąć. Niech urodzi, nawet w prowizorycznych warunkach, ale pod opieką personelu, a nie gdzieś na przystanku czy w taksówce. To się też nie wszystkim podobało. Miałem tego dość. No i nadarzyło się to spotkanie z ministrem zdrowia.

Na które poszedł Pan z przypadku. Tak Pan przynajmniej mówił.

Poszedłem, bo chciałem. Ale byłem naiwny. Myślałem, że to będzie spotkanie, na którym podyskutują eksperci. O tym, jak jest, jak być powinno i co można zrobić. Tymczasem to był festiwal sukcesu.

A Pan wszedł i popsuł atmosferę.

Okazałem się głupi. Gdybym był cwany, powiedziałbym, że bardzo się cieszę z sukcesów naszej medycyny, a przy okazji chciałem zwrócić uwagę na to, że istnieje też problem położnictwa. I pewnie by to przeszło.

Zamiast tego, wyrwał się Pan do mikrofonu i zaczął krytykować.

Najpierw sprowokował mnie przedstawiciel marszałka województwa. Chwalił się, że obniżyliśmy śmiertelność okołoporodową na Dolnym Śląsku o 4 promile. Obniżyliśmy. Tylko „my”, a nie „on”. Ciężką, okropną pracą. Potem usłyszałem, że nie ma potrzeby tworzenia nowych miejsc na położnictwie, bo liczba porodów spada i będzie spadać. Niedawno budowaliśmy nowy szpital we Wrocławiu. I mógł tam powstać nowoczesny oddział położniczy. Ale uznano, że nie trzeba.

Jednocześnie ciągle alarmuje się, że dzietność spada, społeczeństwo się starzeje i że grozi nam kryzys demograficzny.

A nasze porodówki, jeśli by to porównać do hoteli – bo szpital to nic innego jak hotel świadczący wyjątkowe usługi – są takimi dwugwiazdkowymi motelami.

Ale z pokojami z łazienką?

Nie, łazienka jest wspólna, na korytarzu. A kobiety potrzebują czegoś innego. Jak przyszedłem na stanowisko ordynatora, to papier toaletowy pacjentka nosiła ze sobą. A wie pani, jak ciężko było zmusić personel, żeby pukał, jak wchodzi do pokoju?

Pracuję z kobietami 45 lat. Spędziłem wiele nocy z rodzącymi. Wiem, jak są dzielne, ile muszą wycierpieć. Męska połowa naszego społeczeństwa ma to gdzieś, nie rozumie problemu położnictwa. I to jest nie w porządku. Kobietom należą się godniejsze warunki.

Tylko tu znowu rozbijamy się o pieniądze.

W zeszłym roku, któryś już raz, byłem w Stanach Zjednoczonych, kilkadziesiąt kilometrów od Dallas. I widziałem tam dwa szpitale – jeden komunalny, drugi baptystów. Każdy z nich obsługuje połowę moich porodów, i każdy ma trzy razy więcej przestrzeni niż mój. Każda porodówka jest z łazienką, każdy pokój jest z łazienką. Jest poczekalnia, nie jak u nas – korytarz. Są eleganckie fotele, wykładzina dywanowa, kawa. A co my mamy? Frustracja pacjentów bierze się już z tych warunków na dzień dobry. Wchodzą i od razu czują się źle. I my, lekarze, też czujemy się źle.

Nazwał to Pan skandalem.

Może nie trzeba było. Ale ja uważam, że to jest skandal i że tak nie powinno w dzisiejszych czasach być. Jest to nie w porządku i jest to niegodne. I stąd moje wystąpienie na spotkaniu z ministrem. Doszedłem do wniosku, że skoro zebrało się takie grono, to trzeba walnąć, powiedzieć o problemach. Komu innemu, jeśli nie własnemu szefowi? Ale nie wiedziałem, że to wywoła taką burzę i że zostanie wykorzystane politycznie, że stanę się więźniem słowa. Usłyszałem nawet zarzuty, że jestem sabotażystą i że po to przyszedłem na to spotkanie, żeby je zniszczyć.

Za karę został Pan zawieszony w pełnieniu obowiązków. Przeczytałam gdzieś, że dyrektor pańskiego szpitala powiedział, iż „musi Pan odpocząć”. Odpoczywa Pan?

W zasadzie czuję ulgę. Spadła ze mnie ta cała odpowiedzialność, którą miałem na sobie przez ostatnie kilkanaście lat. Ordynator jest kozłem ofiarnym. Musi podejmować setki decyzji dziennie. Ciągle z nimi jest – w pracy, przy obiedzie z rodziną, śpi z nimi. A jak przydarza się wpadka, to ordynatora rzuca się na pożarcie. Teraz ta odpowiedzialność spoczęła na moim koledze. Ja mam taki półurlop. Przychodzę do pracy, robię wizytę na oddziale, wypisuję pacjentki ze szpitala i idę do domu.

Polscy ginekolodzy i położnicy w większości są bardzo dobrymi specjalistami. Owszem, popełniają błędy, ale błędy się zawsze zdarzają. Nie da się ich uniknąć. A w warunkach, w których funkcjonujemy my, ginekolodzy, zdarzają się częściej. Tylko to nie ordynatorzy, nie lekarze odpowiadają za te warunki, a decydenci na górze – ministerstwo i system służby zdrowia. Ale to ordynatorzy są stawiani pod pręgierzem. I stoją bezradni. Ja ich doskonale rozumiem. I rozumiem, dlaczego nie potrafią się wytłumaczyć.

Bo nie mają co powiedzieć? Bo musieliby wystąpić, jak Pan?

I boją się. Działają na zasadzie: ciszej będziesz, dalej dojdziesz.

Więc jesteśmy skazani na to, że nic się nie zmieni?

Patrząc, jak zostałem potraktowany, myślę, że droga do zmian jest bardzo daleka. Bo ja nic złego nie chciałem. Nikomu nie chciałem zrobić krzywdy, nikogo nie chciałem spostponować. Chciałem jedynie pokazać, że jest problem.

I oczekiwał Pan, że minister Zembala, lekarz, który sam pracował niemalże partyzancko w zespole prof. Religi, ten problem zrozumie?

Tak. Oczekiwałem, że zrozumie ten problem.

Powiedział Pan o nim: „Zirytował mnie ten człowiek”. Bo nie rozumie służby zdrowia?

On jest dobrym kardiochirurgiem.  Ale chyba nie wie, co to jest poród i ile cierpienia znoszą kobiety.

Taki jest chyba ogólnie klimat resortu zdrowia. Kilka dni temu zastępca ministra Zembali, wiceminister Cieślukowski, wyraził swoje zdanie o znieczuleniach dla rodzących. Cytuję: „Nie może być to czynność wykonywana na zamówienie”. I dodał, że w pewnych sytuacjach może to być niezbędne, ale nie powinno być powszechne.

Nie może być tak, że decyzję o znieczuleniu ma podejmować lekarz, że odbiera się rodzącej możliwość wyboru. Dlaczego nie pozwala się jej zdecydować samej, czy jest w stanie wytrzymać ból, czy nie? Czy ma rodzić naturalnie, czy przez cesarskie cięcie? Ma wolną wolę. I powinna mieć prawo wyboru. Dlaczego chce się je odbierać?

Żeby rodząca nie podejmowała złych decyzji, powodowana np. strachem?

Tylko, że pacjentka i tak się boi. I powodowana tym strachem przychodzi ze skierowaniem do cesarki, które jest naciągane. I wie o tym i sama pacjentka, i lekarz, który to skierowanie wystawia, i ginekolog, który je przyjmuje. I wszyscy udają, że wszystko jest w porządku. Tak jest codziennie. W zeszłym roku wykonaliśmy 1,2 tys. cięć cesarskich. Codziennie od trzech do pięciu. Za dużo. Z powodów, o których wspominałem. To się nie opłaca nikomu. Ani lekarzom, ani szpitalowi, ani NFZ-owi, ani państwu. A przede wszystkim – pacjentce. Ale to się dzieje.  Tak nie powinno być.

Sądzi Pan, że w lepszych warunkach byłoby mniej cesarek?

W przyzwoitych, na pewno. Samo wnętrze zmusza człowieka do określonego zachowania. Pacjentki najczęściej proszą o cesarkę, bo po prostu się boją. I ta porodówka, taka jaka jest, im nie pomaga. Ja czasem bawię się w misję i próbuję tłumaczyć, że cesarka nie jest najlepszym wyjściem, bo każde kolejne cięcie to ryzyko powikłań. I że nie wiadomo, co będzie w przyszłości. Czy będzie miała raka szyjki macicy, jajnika, czy tę macicę trzeba będzie wyciąć. Będą zrosty, będzie łatwiej o uraz pęcherza, jelita, itp.  O tym się nie mówi. Ja mówię, za co też często obrywam i czytam hejt w internecie. Bo mogę mówić, że cesarka jest niepotrzebna, że nie ma przeciwwskazań do naturalnego porodu, przekonywać. Ale pacjentka pójdzie wtedy do innego lekarza po to skierowanie, o którym już wspominałem. I ja wiem, że to jest humbug, bzdura, ale nic z tym nie mogę zrobić. Na zachodzie skierowania do cięć cesarskich ze wskazań okulistycznych stanowią poniżej 1 proc. U nas to 10 proc. O czym to świadczy? Że się tego nadużywa.

Wracając do znieczuleń. W lipcu weszły nowe przepisy odnośnie ich stosowania. Sądzi Pan, że coś zmienią?

Nie, chociaż wprowadzenie tych regulacji samo w sobie jest dobre. Ale tu znowu potrzeba pieniędzy. Bo trzeba zatrudnić anestezjologów. W Anglii jest stowarzyszenie anestezjologów położniczych, którzy zajmują się tylko tym. Ja nie mam anestezjologa przydzielonego na stałe. Jak ma czas – przyjdzie. Jak jest na dyżurze – już nie zawsze. Żebym mógł znieczulać, musiałbym mieć możliwości, których nie mam.

Ginekologia w Polsce jest niedofinansowana?

Bardzo. Kolejny problem to miejsca i pracownie. Kiedyś mieliśmy do dyspozycji dwa i pół piętra, teraz mieścimy się na jednym, a wykonujemy tę samą robotę. W Polsce wybudowano 120 pracowni do koronarografii. Można by je wykorzystywać też w położnictwie. Robią to tylko nieliczne szpitale – szpital w Lublinie i chyba mój. I to tylko dlatego, że przypadkiem trafiłem na pracę z Harvard Medical School o wykorzystywaniu technik śródnaczyniowych do zapobiegania krwotokom przy porodach. Spróbowaliśmy tej techniki na pacjentce z przodującym łożyskiem. I robimy to teraz stale, nagminnie. To jest doskonała technika. To jest doskonałe działanie profilaktyczne.

To dlaczego pozostałe 118 pracowni się marnuje? Dlaczego tego typu zabiegi nie są rutynowe?

Bo my, jako szpital, na tym tracimy. Każdy taki zabieg idzie w nasze długi, bo nie jest refundowany przez NFZ. Byłby, gdyby rozliczała go chirurgia naczyniowa, ale ginekologia nie ma jak. Musiałbym mieć taką pracownię u siebie. Musiałbym zatrudnić radiologa zabiegowego i tak dalej. Nie rozumiem tego. I tym bardziej uważam, że szpital, który buduje się właśnie we Wrocławiu, powinien mieć oddział położniczy z prawdziwego zdarzenia, żeby można było tam robić takie zabiegi. Gdzie byłby neurochirurg, który uratowałby pacjentkę z udarem, gdzie byłby interdyscyplinarny zespół specjalistów. A on nie ma ginekologii wcale.

W Polsce bardzo mało kobiet umiera przy porodach. Najczęściej przyczyną jest zator tętniczy albo ciężki krwotok. Gdyby na każdym oddziale były te pracownie, powikłań byłoby jeszcze mniej. Kiedyś wycinaliśmy dwie, trzy macice rocznie. Dzisiaj nie wycinamy wcale, albo jedną, jeśli embolizacja się nie uda.

I przynosi Pan tymi swoimi eksperymentalnymi zabiegami straty szpitalowi.

Tak przynoszę! Uratowaliśmy wiele kobiet. Embolizujemy też w przypadku raka szyjki macicy. W bardzo zaawansowanym stadium nie można zrobić już nic. Narządy wewnętrzne są bardzo zniszczone przez nowotwór, praktycznie w rozpadzie. I jeśli dojdzie do pęknięcia naczynia, to pacjentka się wykrwawia na śmierć. Jedynym sposobem na przedłużanie jej życia jest embolizacja tych naczyń. Zdarzają się cudowne przypadki. Raz przywieziono pacjentkę w zaawansowanym stadium raka, która miała 2,5 grama hemoglobiny, umierała. Wydawało mi się, że jest bez szans. Koleżanka, która miała dyżur, zrobiła jej embolizację, transfuzję. Przychodzę rano po dyżurze, pewny, że pacjentka nie żyje. A ona siedzi na sali i je śniadanie. I to są takie właśnie spektakularne przykłady.

Ale się o nich nie mówi.

Bo dotyczy to zwykłych ludzi.

Jak to zmienić?

Nie wiem. Nie mam pojęcia. Za szkolenie rezydentów szpital nie dostaje żadnych pieniędzy. Sami rezydenci dostają, ale bardzo małe. Więc jak tylko lizną trochę ginekologii, żeby zarobić na utrzymanie, idą do prywatnych przychodni, w których mają dużo wyższe stawki niż w szpitalu. I niech pani ściągnie stamtąd kogoś na dyżur. Nie ma jak. Ale też ja nie mogę mieć do nich o to pretensji. I czasem biorę te dyżury sam.

To może też powinien Pan rzucić to wszystko i zarabiać na prywatnej praktyce?

Żeby się z niej utrzymać, musiałbym być takim fajnym facetem, który wszystko na życzenie pacjentce załatwi, cokolwiek ona chce, bez względu na to, czy służy to jej zdrowiu, czy nie. Tylko wtedy to nie jest medycyna, a gang. Ja się do tego nie nadaję. Pewnie mógłbym sobie dorobić do tej swojej emerytury w jakiejś przychodni. Ale mi szkoda szpitala. Dopóki jestem zdrowy, dopóki pacjentki korzystają z mojego doświadczenia, chcę robić to, co robię. W poniedziałek była u mnie pacjentka, której ojca odbierałem. A teraz jemu rodzi się wnuk. Czyli obsługuję już trzecie pokolenie w tej rodzinie. Jestem podpisany pod dziesiątkami tysięcy porodów w tym mieście. Dlatego te wszystkie emocje wokół mojej wypowiedzi są dla mnie takie odległe i trudne do zrozumienia.

A nie chciałby Pan zacząć działać jako polityk? W ten sposób próbować zmieniać system?

Po tym moim wystąpieniu nawet miałem telefony z propozycjami kandydowania na senatora, ale nie traktuję ich poważnie. Gdyby miała pani czarodziejską różdżkę i chciała mianować mnie ministrem zdrowia, nie podjąłbym się. Bo tu gdzie się nie obrócić, jest problem. Anestezjolodzy, to jedno. Ale brakuje też pielęgniarek. Pracują za ciężko, za zbyt niskie pensje. Brakuje położnych. U nas w szpitalu to akurat zostało bardzo mądrze rozwiązane, bo powstała fundacja, dzięki której pacjentki mogą wynajmować położne indywidualnie. Ale to nie jest rozwiązanie systemowe. A powinno być. Pieniądze idą na różne inne rzeczy. Mamy wspaniałe galerie handlowe, wspaniałe stadiony, autostrady. Kobiety często przyjeżdżają do szpitala właśnie tymi autostradami, luksusowymi samochodami. I muszą rodzić w hotelu o standardzie, który nie spełnia ich oczekiwań, którego się wstydzę. To wszystko jest bardzo niedemokratyczne. Medycyna jest bardzo niedemokratyczna.

Bo ci, którzy mają już stanowiska, skupiają się na ich pilnowaniu, a minister na tym, żeby być jedynką na liście w wyborach parlamentarnych?

To wszystko jest niepoważne. Ja jeszcze powiedziałem w tym moim wystąpieniu, że kobiety stanowią 50 proc. elektoratu. To chyba właśnie pana  ministra oburzyło najbardziej. Ale to jest fakt.

Skutek jest taki, że Pan sobie nagrabił. Myśli Pan dzisiaj: „Po co mi to było”?

Nie. Myślę, że powinienem był to zrobić sprytniej. Że teraz byłbym mądrzejszy. Ale ja już jestem starszy pan. Dzisiaj jestem, jutro może mnie nie być. Przynajmniej coś po mnie zostanie. Trzeba coś zmienić. Wszędzie o tym mówię, wszędzie się narażam. Dzisiaj trzeba zapewnić kobietom więcej komfortu. Po to, żeby wiedziały, że jak pójdą rodzić, spotkają się z godnym przyjęciem i godnymi warunkami. I to trzeba zrobić. Taka jest rola państwa. I ja nie wiem, dlaczego się tego nie rozumie i dlaczego się mnie hejtuje w internecie, że nagle sobie przypomniałem i robię sobie lans. Mam gdzieś ten lans. Nie o to mi chodzi. Ja wszystko w życiu zawdzięczam kobietom i dlatego jestem im coś winien. Tyle.

Tagi: janusz malinowski, porodówka, godne warunki, ordynator, NFZ, znieczulenie, cesarka, położnictwo, wrocław

© Licencja na publikację © ℗ Wszystkie prawa zastrzeżone